(請11/10前以班為單位，繳交至教務處註冊組)

一、設籍年限計算至報考當學年度大學註冊日為止，若累計計算，請分別列出每

階段設籍之遷出遷入日期。

二、考生資料若有塗改，請用修正帶更正，並在其上蓋與考生蓋章欄相同之印章。

三、依「離島地區學生保送高級中等以上學校辦法」第8條規定，離島地區學生申

請保送，經甄試公告錄取後，均不得依本辦法再申請保送。

四、本申請表暨家長同意書係為離島保送一般大學之資格審查，經本次資格審查

符合之離島生，應完成「個人申請」管道報名作業後，始為完成報名。

五、如欲以離島身份報名「個人申請」之考生，則視為同意所填之本表及所提之

戶籍資料、畢業證書影本等資料，供教育部辦理離島生資格審核用，並同意教

育部將通過離島資格之考生名單及其個人資料，提供於大學甄選入學委員會，

作為招生及相關教育行政目的使用。

六、請欲申請離島保送之學生繳交下列文件：

    (一)申請表暨家長同意書。

    (二)戶口名簿(包括詳細紀事)或三個月內申請之其他戶籍資料證明文件(包括

詳細記事)

    (三)國民中學三年成績單正本及國民中學畢業證書影本(由畢業學校確認，並

請加註「與正本無誤」)

    (四)高級中等學校普通類科(含綜合高中學術學程)在校一、二年級4個學期成

績單正本。